Réf : 014/MUP/21
OBJET : Note d’information remboursement complémentaire
En complément à la couverture de base, le remboursement complémentaire objet de l’article 12 du règlement intérieur de la Mutuelle permet à hauteur de la base de remboursement appliquée à la MUPRAS :
- Le remboursement partiel ou total de la part restante à charge (RFM) ;
- La prise en charge partielle ou totale de la part restante à charge (PEC) C’est une garantie supplémentaire qui permet d’améliorer la couverture médicale et d’alléger le reste à charge, pour assurer une couverture plus optimale à nos adhérents.
N.B. : Ce complément de remboursement est à distinguer de l’assurance maladie complémentaire classique (AMC).
BENEFICIAIRES :
- Le conjoint et les enfants à charge du conjoint d’un adhérent MUPRAS, bénéficiant d’une autre couverture médicale de base à l’exception du conjoint ayant une profession libérale ;
- Le couple affilié à la MUPRAS (adhérent et l’adhérente travaillent à RAM) ;
- L’adhérent et les bénéficiaires ayant contracté une couverture médicale de base (assurance…) autre que celle de la MUPRAS à condition d’informer la Mutuelle ;
- Les adhérents répondant à ces critères doivent adresser leurs demandes à la Mupras (remplir la fiche administrative ci-joint et l’envoyer à l’adresse mail suivante : adhesion@mupras.com
BASE DE REMBOURSEMENT MUPRAS :
La base de remboursement est égale à la différence entre :
Les prestations acceptées et réglées par l’organisme mutualiste de base du bénéficiaire
Et
Les frais de soins engagés par le bénéficiaire, et régulés par l’organisme de base.
TAUX DE REMBOURSEMENT :
100% du restant à charge des prestations acceptées et réglées par l’organisme de base dans la limite de 100% de la base de remboursement MUPRAS en vigueur.
COMMENT PROCÉDER ? :
- L’adhérent rempli et dépose la feuille de soins MUPRAS, avec les photocopies des pièces justificatives et l’original du décompte de règlement délivré par le premier organisme payeur de la couverture de base ;
- En cas d’absence de l’original de décompte, une copie de l’accusé de réception original de dépôt de dossier à l’organisme.
REGLES DE CONTROLES :
- Les remboursements se font sur la base des règles, conditions et plafonds appliqués par la MUPRAS ;
- Seuls les dossiers acceptés et réglés définitivement par l’organisme de base sont admis ;
- Les actes non remboursés et déclenchés par l’organisme de base ne donneront lieu à aucun remboursement par la Mutuelle ;
- Les prestations nécessitant un accord préalable de la MUPRAS sont soumises aux mêmes conditions et principes de processus de l’accord préalable applicable dans le cadre de la couverture de base MUPRAS (voir disposition article 9 du règlement intérieur) selon la procédure suivante :
- Après réception de l’accord préalable de l’organisme assurant la couverture de base, l’adhérent doit soumettre à la MUPRAS avant le début de réalisation de l’acte en question, une copie de cet accord préalable joint à l’ensemble des pièces justificatives pour accord de la MUPRAS.
PROCÉDURES DE LA PRISE EN CHARGE MUPRAS :
Les bénéficiaires de complément de remboursement ont la possibilité de demander des accords de prise en charge complémentaires dans les conditions suivantes :
- Acceptation préalable du prestataire ou professionnel de santé de la prise en charge complémentaire de la MUPRAS ;
- Respect des procédures des demandes de prises en charge en vigueur à la MUPRAS.
Les équipes MUPRAS restent à votre disposition pour toute éclaircissement ou complément d’information :
Soit par mail à l’adresse suivante : contact@mupras.com ou assistante_sociale@mupras.com
Soit par téléphone aux numéros suivants : 0522204545 ou 0667945593 et 0666807093
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